「ひろしまアンバサダーズショップ」登録フォーム

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都道府県
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マンション・ビル名
代表者名
代表者名(フリガナ)
法人名
※法人の場合のみ
法人名(フリガナ)
店舗電話番号 例)03-000-0000 半角でご入力ください
店舗FAX番号 例)03-000-0000 半角でご入力ください
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当店は『ひろしまアンバサダーズショップ』に加盟し下記の事項を承諾します。