「ひろしまアンバサダーズショップ」登録フォーム

ご登録希望の店舗様は下記内容をご記入ください。

★は広告掲載の原稿になります。

＜お申し込み者様について＞

★店名
★店名（フリガナ）
★住所 ※ビル・階も記載下さい	郵便番号	例）1040061（ハイフン不要）
	都道府県
	市町村番地
	マンション・ビル名
代表者名
代表者名（フリガナ）
法人名 ※法人の場合のみ
法人名（フリガナ）
★店舗電話番号	例）03-000-0000 半角でご入力ください
店舗FAX番号	例）03-000-0000 半角でご入力ください
メールアドレス
広島にゆかりのある内容について	あてはまる内容の□に✓を入れてください。（複数選択可能）広島をイメージさせる料理の提供（例：広島風お好み焼）広島県産の食材をこだわって使用（例：広島県産牡蠣を使用）広島県内の製造加工品をこだわって使用または販売（例：広島県産工芸品）広島のお酒を取り扱っている（日本酒、焼酎、ワイン等）店主が広島県出身直接的なゆかりは無いが、広島を応援したい気持ちがあるその他

＜広告掲載の追加情報＞

★ジャンル
★営業時間
★店休日
★店の広島メニューこだわりポイント ※自由回答 40文字程度

≪加盟登録に関する承諾について、全ての□に✓を入れてください。≫

当店は『ひろしまアンバサダーズショップ』に加盟し下記の事項を承諾します。

広島にゆかりがあるお店の定義にあてはまり、広島を応援する気持ちがあります。
広島県の提供するポスターやパンフレット、ミニのぼり旗などの広告物は掲出や設置をして、できる限りの協力を行います。
反社会的勢力とのつながりは一切ありません。また、広島の品位を著しく汚すような行為はいたしません。
以上の内容に偽りがあった場合、加盟を取り消されても異議はありません。