「ひろしまアンバサダーズショップ」登録フォーム

ご登録希望の店舗様は下記内容をご記入ください。

★は広告掲載の原稿になります。

＜お申し込み者様について＞

★店名
★店名（フリガナ）
★住所 ※ビル・階も記載下さい	郵便番号	例）1040061（ハイフン不要）
	都道府県
	市町村番地
	マンション・ビル名
代表者名
代表者名（フリガナ）
法人名 ※法人の場合のみ
法人名（フリガナ）
★店舗電話番号	例）03-000-0000 半角でご入力ください
店舗FAX番号	例）03-000-0000 半角でご入力ください
メールアドレス
広島にゆかりのある内容について	あてはまる内容の□に✓を入れてください。（複数選択可能）広島をイメージさせる料理の提供（例：広島風お好み焼）広島県産の食材をこだわって使用（例：広島県産牡蠣を使用、酒を提供）広島県内の製造加工品をこだわって使用または販売（例：広島県産工芸品）店主が広島県出身直接的なゆかりは無いが、広島を応援したい気持ちがあるその他
★各都県で発行している感染防止徹底宣言などの表示物の取得・掲示の状況について教えてください。	［東京都］感染防止徹底宣言ステッカー／［神奈川県］感染防止対策取組書／［千葉県］感染拡大防止対策チェックリストに沿って店舗やＨＰ等で掲示／［埼玉県］彩の国「新しい生活様式」安心宣言 ※詳しくは各都県のホームページをご覧ください。Ａ）表示物を取得し、掲示している。Ｂ）表示物を取得しているが、掲示していない。Ｃ）表示物を取得していないが、近く取得し表示の予定だ。Ｄ）表示物を取得していない。取得の予定もない。Ｅ）そのほか

※「ひろしまアンバサダーズ」では感染症対策の観点から、新型コロナウィスルの終息までは、Ａの対応をしている店舗に限定してイベント活動を実施していきます。ご理解ご協力をお願いいたします。（まだの店舗様は取得・掲示をお願いいたします。）

＜広告掲載の追加情報＞

★ジャンル
★営業時間
★店休日
★店の広島メニューこだわりポイント ※自由回答 40文字程度

≪加盟登録に関する承諾について、全ての□に✓を入れてください。≫

当店は『ひろしまアンバサダーズショップ』に加盟し下記の事項を承諾します。

広島にゆかりがあるお店の定義にあてはまり、広島を応援する気持ちがあります。
広島県の提供するポスターやパンフレット、ミニのぼり旗などの広告物は掲出や設置をして、できる限りの協力を行います。
反社会的勢力とのつながりは一切ありません。また、広島の品位を著しく汚すような行為はいたしません。
以上の内容に偽りがあった場合、加盟を取り消されても異議はありません。