～森崎ツインズ Presents～
サンフレッチェ広島ニューイヤートーク in TAU

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ご住所*	郵便番号	例）1040061（ハイフン不要）
	都道府県
	市町村番地
	マンション・ビル名
お電話番号*	例）03-0000-0000 ※連絡が取りやすい番号をお願い致します。

参加人数*	何人でご参加を希望されますか ①1人で参加（本人のみ） ②2人で参加（親子ではない） ③親子で参加（大人1人＋お子様1人）　 ④親子で参加（大人1人＋お子様2人） ※ここでの「お子様」とは、中学３年生までとさせていただきます。
同伴者について	「②③④」と答えた方のみお答えください。
	同伴者のお名前様同伴者の年齢才 ※同伴者ご自身が応募していても、重複扱いにはなりませんのでご安心ください。 ※中学生以下の方は必ず保護者同伴でご参加ください。 ※スペースの都合上、小さいお子様も必ず同伴者としてご応募ください。
	「④」と答えた方のみご記入ください。
	もう一人のお子様のお名前様もう一人のお子様の年齢才

サンフレッチェ広島、または森崎ツインズへの熱いメッセージをお願いします。

メッセージ

ご記入ありがとうございました。
※本イベントは、応募者多数の場合は抽選とさせていただきます。
※当選者へは12月28日（金）13時までに、いただきましたメールアドレスへ当選通知をお送りいたします。
なお、外れた方へのご連絡はいたしませんので、あらかじめご了承ください。

今回いただきました個人情報は、本件イベントに関する抽選および通知にのみ使用いたします。